Fysiologische ondersteuning vanuit voeding en micronutriënten tijdens en na oncologische behandeling

 

Kanker is een heterogene groep ziektebeelden die sterk verschillen in oorzaak, locatie en biologische eigenschappen. Wat ze gemeen hebben, is een ongecontroleerde celdeling waarbij normale cellulaire regulatiemechanismen ontregeld raken. Kankercellen ontsnappen aan de fysiologische controlesystemen die de cel normaal aanzetten tot differentiatie, beperkte groei of geprogrammeerde celdood (apoptose). Oncologische behandelingen, waaronder chirurgie, chemotherapie, bestraling en immunotherapie, richten zich op het vernietigen of beheersen van deze ontregelde cellen. Dat proces is ingrijpend voor het gehele lichaam en legt een aanzienlijk beslag op de reserves van het immuunsysteem, het energiemetabolisme en het antioxidatieve systeem van de patiënt.

Voeding speelt in dit kader een rol die verder gaat dan enkel calorische ondersteuning. Voedingscomponenten, van macronutriënten tot micronutriënten en bioactieve plantenstoffen, zijn cofactoren in de biochemische processen die het immuunsysteem, de celbescherming en het energiemetabolisme ondersteunen. Epidemiologisch onderzoek toont consistent verband aan tussen voedingspatronen en kankerincidentie en -prognose. Klinisch interventieonderzoek bevestigt dat de nutritionele status van de patiënt een relevante variabele is in het beloop van oncologische behandeling (Castro-Espín C, 2022; Arends J, 2017).

Dit whitepaper richt zich op de gezondheidsprofessional die patiënten begeleidt die een diagnose kanker hebben gekregen, een behandeling ondergaan of daarvan herstellen. Het beschrijft het wetenschappelijk kader voor de fysiologische rol van voeding en micronutriënten als aanvulling op het klinische traject. Uitspraken over voedingscomponenten beschrijven fysiologische mechanismen op basis van wetenschappelijke literatuur. Claims voor voedingssupplementen zijn uitsluitend gebaseerd op door de EFSA goedgekeurde gezondheidsclaims conform Verordening (EU) nr. 432/2012.

 

 

Er zijn drie fysiologische systemen die tegelijkertijd en op meerdere niveaus onder druk komen te staan bij kanker en oncologische behandeling: energiemetabolisme & mitochondriale functie, hersenfunctie & stressregulatie, en cellulaire bescherming & oxidatieve stress. Over elk van deze systemen publiceerden we reeds een apart whitepaper.

 

2.1 Oxidatieve stress als centraal mechanisme

 

Een van de mechanismen waardoor kanker zich kan ontwikkelen, is oxidatieve schade aan cellulair DNA. Reactieve zuurstofspecies (ROS) beschadigen DNA, wat leidt tot mutaties. Wanneer het endogene antioxidantsysteem, afhankelijk van selenium, zink, vitamine C en vitamine E als cofactoren, onvoldoende tegenwicht biedt en de inname van bioactieve plantenstoffen die het antioxidantsysteem aanvullen ontoereikend is, stapelt oxidatieve schade zich op (Cadet J, 2013). Dit mechanisme wordt uitgebreid beschreven in het whitepaper Cellulaire bescherming: oxidatieve schade en antioxidatieve capaciteit. In de context van kanker is de oxidatieve belasting niet alleen aanwezig vóór de diagnose, maar neemt verder toe tijdens chemotherapie en bestraling. Beide behandelvormen verhogen de intracellulaire ROS-productie, wat enerzijds bijdraagt aan het vernietigen van kankercellen, maar anderzijds ook gezonde cellen belast (Conklin KA, 2004).

 

2.2 Mitochondriaal metabolisme bij kanker

 

Kankercellen vertonen een kenmerkende metabole reprogrammering: ze zijn voor hun energieproductie disproportioneel afhankelijk van anaerobe glycolyse (de omzetting van glucose naar lactaat zonder dat zuurstof nodig is), een proces dat plaatsvindt in het cytoplasma van de cel. Zelfs in de aanwezigheid van voldoende zuurstof is dit de hoofdzakelijke energievoorziening van kankercellen. Dit is het zogenoemde Warburg-effect (Warburg O, 1956; Hanahan D, 2011). Deze manier van energieproductie levert razendsnel energie op, veel sneller dan de mitochondriale oxidatieve fosforylering die gezonde cellen hoofdzakelijk gebruiken, en daarnaast worden de tussenproducten van dit proces gebruikt als bouwmaterialen om nieuwe cellen te maken. Deze twee factoren zijn onmisbaar voor de snelle groei van een tumor. Het Warburg-effect maakt kankercellen extra gevoelig voor glucosebeschikbaarheid en verklaart gedeeltelijk waarom een chronisch verhoogde bloedsuikerspiegel en de daarmee gepaard gaande hyperinsulinemie een gunstige fysiologische omgeving creëert voor tumorgroei (Gallagher EJ, 2010; Li W, 2019). De mitochondriale functie van gezonde cellen, waaronder immuuncellen, is bij kankerpatiënten dikwijls ook verminderd, mede door oxidatieve beschadiging en micronutriëntentekorten zoals uitgebreid beschreven in het whitepaper Metabolisme & energieproductie.

 

2.3 Het immuunsysteem als centrale schakel

 

Het immuunsysteem speelt een dubbele rol bij kanker. Enerzijds is immunosurveillance (het vermogen van het immuunsysteem om afwijkende cellen te herkennen en te elimineren) een van de voornaamste fysiologische barrières tegen tumorgroei. In een optimaal functionerend immuunsysteem worden beginnende kankercellen grotendeels opgeruimd voordat ze zich kunnen uitbreiden. Anderzijds creëert chronische laaggradige ontsteking een omgeving waarin tumoren goed gedijen: pro-inflammatoire cytokinen zoals IL-6, TNF-α en NF-κB stimuleren tumorcelproliferatie, remmen apoptose en bevorderen angiogenese (de nieuwvorming van bloedvaten) (Grivennikov SI, 2010). Het immuunsysteem is dan niet langer een barrière, maar een medespeler in de tumorpathogenese. 

Hier ligt een direct raakvlak met de nutritionele status van de patiënt. De beschermende kant van het immuunsysteem is sterk afhankelijk van specifieke micronutriënten als vitamine D, zink, selenium en vitamine C, wat belangrijke cofactoren zijn in de aanmaak en activiteit van immuuncellen. Een tekort aan één of meerdere van deze micronutriënten vermindert selectief de immunosurveillance-capaciteit, zonder noodzakelijkerwijs de inflammatoire kant te dempen. Dit verschuift de balans in ongunstige richting: minder bescherming, evenveel of meer ontsteking. Een suboptimale nutritionele status compromitteert daarmee zowel de aangeboren als de adaptieve immuunrespons en daarmee ook de effectiviteit van behandelingen die op een goed werkend immuunsysteem steunen, zoals immunotherapie en chemo-immunotherapie.

De associatie tussen voedingspatroon en kankerrisico is een van de best gedocumenteerde verbanden in de epidemiologie. Grote prospectieve cohortstudies, waaronder de European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) met meer dan 500.000 deelnemers, tonen consistent verband aan tussen een voedingspatroon rijk aan groenten, fruit, volle granen en peulvruchten en een lager risico op meerdere kankersoorten (Riboli E, 2002). De omgekeerde associatie, verhoogde consumptie van bewerkt vlees, geraffineerde koolhydraten en alcohol, is eveneens sterk gedocumenteerd, met name voor colorectaal carcinoom, borstkanker en slokdarmkanker (Farvid MS, 2021; Islami F, 2018).

Epidemiologische studies kunnen causale verbanden niet uitsluiten noch bewijzen, maar de consistentie over meerdere bevolkingsgroepen, studieontwerpen en kankersoorten heen geeft biologische plausibiliteit aan de rol van voedingspatronen in kankerpreventie en -prognose. De Wereldgezondheidsorganisatie en de International Agency for Research on Cancer (IARC) erkennen bewerkt vlees als groep-1-carcinogeen en rood vlees als groep-2A-carcinogeen op basis van de omvang van dit epidemiologisch bewijs (IARC, 2018).

Voeding speelt niet alleen een rol in het risico op kanker, maar is ook bepalend voor de prognose van het verloop van de ziekte bij mensen die al een kankerdiagnose hebben gekregen. Een systematische review en meta-analyse van Castro-Espin et al. (2022) bij patiënten die kanker overleefden, concludeerde dat een gezond plantaardig voedingspatroon geassocieerd is met lagere totale sterfte en kanker-gerelateerde sterfte. De relatie is mechanistisch plausibel: het voedingspatroon bepaalt de beschikbaarheid van micronutriënten die immuunfunctie, antioxidantcapaciteit en DNA-reparatie ondersteunen, en beïnvloedt ook de samenstelling van het darmmicrobioom, dat op zijn beurt de immuunrespons op oncologische behandeling moduleert.

Diverse voedingscomponenten zijn in laboratorium- en dierstudies onderzocht op hun effecten op cellulaire signaalroutes die betrokken zijn bij tumorgroei, apoptose, angiogenese en metastase. Onderstaand overzicht beschrijft de mechanistisch meest gedocumenteerde soorten. De wetenschappelijke basis berust primair op in-vitro- en in-vivo-onderzoek; klinische conclusies voor oncologische toepassing vereisen altijd overleg met de behandelend oncoloog.

 

4.1 Kruisbloemige groenten en zwavelhoudende verbindingen

 

Kruisbloemige groenten, waaronder broccoli, bloemkool, boerenkool, spruitjes en waterkers, bevatten glucosinolaten, de voorlopers van isothiocyanaten zoals sulforafaan. Sulforafaan is een krachtige activator van de Nrf2-signaalroute (nuclear factor erythroid 2-related factor 2), dat de aanmaak aanstuurt van een reeks antioxidantenzymen tegelijk, waaronder superoxide-dismutase (SOD), catalase en glutathionperoxidase. Het lichaam verhoogt zo zijn eigen beschermingscapaciteit als reactie op een verhoogde dreiging (Fahey JW, 2012; Zhang Y, 1992). Epidemiologisch is een hogere consumptie van kruisbloemige groenten geassocieerd met een lager risico op colorectaal carcinoom, longkanker en borstkanker, met meta-analytische ondersteuning (Wu QJ, 2013; Lam TK, 2009; Liu X, 2013; Vogtmann E, 2013). Een inname van meer dan 70 gram kruisbloemige groenten per dag is in prospectief onderzoek geassocieerd met een betere kankeroverleving (Wei YF, 2021).

 

4.2 Polyfenolen en flavonoïden

 

Polyfenolen vormen een klasse bioactieve plantenstoffen die uitgebreid bestudeerd zijn op hun antioxidatieve, anti-inflammatoire en pro-apoptotische eigenschappen in celstudies. De meest onderzochte verbindingen in oncologische context zijn:

•      Curcumine (kurkuma): moduleert meerdere signaaltransductieroutes in celstudies, waaronder NF-κB, STAT3 en mTOR. In veel kankersoorten is STAT3 (Signal Transducer and Activator of Transcription 3) overactief. Het helpt kankercellen overleven en zorgt ervoor dat ze zich sneller vermenigvuldigen en ontsnappen aan het immuunsysteem. mTOR staat voor mechanistic target of rapamycin en is een essentieel eiwit in cellen dat functioneert als een centrale aan/uit-schakelaar voor celgroei, energiegebruik en eiwitsynthese. Deze mechanismen worden door curcumine op een gunstige manier gemoduleerd. In laboratoriumbevindingen remt curcumine bovendien celproliferatie en bevordert apoptose in tumorcellijnen. Klinische toepasbaarheid wordt beperkt door lage biologische beschikbaarheid bij orale inname (Gupta SC, 2013).

•      EGCG (epigallocatechinegallaat, groene thee): een catechine dat in celstudies de angiogenese vermindert via het remmen van VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) en pro-apoptotische  signaalroutes moduleert. Epidemiologische studies suggereren een verband tussen de consumptie van groene thee en een lager risico op bepaalde kankersoorten, met wisselend bewijs (Fujiki H, 2017).

•      Resveratrol (druiven, bessen): is een directe vanger van vrije radicalen en activeert Nrf2. Resveratrol activeert sirtuïne-1 (SIRT1), een essentieel eiwit dat fungeert als een belangrijke energiesensor en regulator van celstofwisseling, genexpressie en veroudering. Het is betrokken  bij celreparatie en bescherming tegen verouderingsziekten. Daarnaast beïnvloedt resveratrol mitochondriale biogenese in celstudies (Meng X, 2020).

•      Quercetine (ui, appel, kappertjes): een flavonol met antioxidatieve en anti-inflammatoire werking in celstudies. Beïnvloedt cyclinen en kinasen, eiwitten en enzymen die betrokken zijn bij de regulatie van de celcyclus en celdeling, waardoor ongecontroleerd delen wordt geremd (Salehi B, 2020).

 

De mechanistisch meest relevante eigenschap van polyfenolen in de context van cellulaire bescherming is hun vermogen om de Nrf2-signaalroute te activeren, waarmee ze de endogene antioxidantcapaciteit van de cel versterken (Dinkova-Kostova AT, 2015). Dit onderscheidt hen van supplementaire vitaminen. Vitaminen zijn cofactoren die de enzymatische capaciteit ondersteunen, terwijl polyfenolen de regulatie van die enzymen beïnvloeden.

 

4.3 Carotenoïden

 

Carotenoïden zijn in vet oplosbare pigmenten met antioxidatieve eigenschappen die voorkomen in rood, oranje en groen gekleurde groenten en fruit. Lycopeen, het meest voorkomende carotenoïde in tomaten, is in prospectieve studies geassocieerd met een lager risico op prostaatkanker (Chen P, 2015). Bètacaroteen en alfacaroteen zijn precursors van vitamine A, dat een essentiële rol speelt in celdifferentiatie en immunomodulatie. Wortelen, zoete aardappel, pompoen en donkergroene bladgroenten zijn rijke bronnen van carotenoïden. Dagelijks gebruik van rauwe wortelen is in een recente Deense cohortstudie geassocieerd met een significant lager risico op colorectaal carcinoom (Deding U, 2020).

 

4.4 Bètaglucanen uit paddenstoelen

 

Medicinale en eetbare paddenstoelen bevatten bètaglucanen, polysaccharide-verbindingen die in laboratorium- en klinisch onderzoek immunomodulerende eigenschappen vertonen. Bètaglucanen binden aan patroonherkenningsreceptoren (Pattern Recognition Receptors, PRRs), gespecialiseerde eiwitten van het aangeboren immuunsysteem die ziekteverwekkers en beschadigd weefsel opsporen om een snelle afweerreactie op gang te brengen (Akramiene D, 2007). Shiitake (Lentinula edodes), Reishi (Ganoderma lucidum), Maitake (Grifola frondosa) en Turkey tail (Trametes versicolor) zijn de meest onderzochte soorten. Klinische studies met PSK (Polysaccharide K uit Trametes versicolor) hebben gunstige effecten laten zien op immuunparameters bij patiënten met maag- en darmkanker die adjuvante chemotherapie ontvingen (Kidd PM, 2000).

 

4.5 Omega-3 vetzuren

 

De omega-3-vetzuren EPA (eicosapentaeenzuur) en DHA (docosahexaeenzuur) zijn actieve vormen van omega-3. Ze worden competitief ingebouwd in celmembraanfosfolipiden ten koste van arachidonzuur, waardoor de productie van pro-inflammatoire eicosanoïden (prostaglandine E2, leukotriënen) vermindert ten gunste van anti-inflammatoire resolvines en protectines (Calder PC, 2013).

Een lage inname van omega-3 en een hoge omega-6/omega-3-ratio, kenmerkend voor het westerse voedingspatroon met een gemiddelde ratio van 15:1 tot 20:1, is geassocieerd met een verhoogde systemische inflammatie. In prospectief onderzoek is een hogere omega-3-inname geassocieerd met een betere prognose bij diverse kankersoorten. Omega-3 vetzuren remmen tumorproliferatie en bevorderen apoptose in celstudies via meerdere routes (D'Eliseo D, 2016). Suppletie vermindert bovendien spier- en gewichtsverlies bij kankerpatiënten, een specifiek mechanisme beschreven in de context van cachexie (Arends J, 2017).

 

5.1 Microbioom en immuunrespons

 

Het darmmicrobioom huisvest een ecosysteem van miljarden bacteriën, schimmels en virussen en is nauw verweven met de immuunrespons. Naar schatting 70-80% van het immuunweefsel bevindt zich in en direct rondom de darmwand, in structuren die samen het MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) vormen. Darmbacteriën sturen de rijping en activiteit van dendritische cellen, macrofagen en T-lymfocyten bij en produceren metabolieten zoals korteketenvetzuren die darmepitheelcellen voeden, de darmbarrière intact houden en de differentiatie van T-cellen in een anti-inflammatoire of pro-inflammatoire richting sturen (Vivarelli S, 2019; Garrett WS, 2015). Specifieke bacteriestammen zoals Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii en Bifidobacterium-soorten bevorderen de rijping van dendritische cellen en stimuleren de activatie van T-cellen die direct afwijkende cellen vernietigen (de CD8+-cytotoxische T-cellen). Dysbiose, een verstoring van dit evenwicht, leidt niet alleen tot verzwakte immuunsurveillance, maar ook tot verhoogde systemische inflammatie via verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand.

Een van de meest opvallende ontwikkelingen in de oncologie van de laatste jaren is de ontdekking dat de samenstelling van het darmmicrobioom een significante rol speelt in hoe goed patiënten reageren op een specifieke categorie van kankermedicijnen: checkpointremmers. Om te begrijpen waarom dat zo is, is het nuttig kort toe te lichten hoe deze medicijnen werken. Kankercellen hebben meerdere mechanismen ontwikkeld om aan het immuunsysteem te ontsnappen. Een van de meest effectieve effecten is het activeren van zogenaamde checkpointreceptoren op T-cellen die als een rem fungeren op de immuunrespons. Door die rem in te drukken, zetten kankercellen de T-cellen als het ware op non-actief. Checkpointremmers, geneesmiddelen zoals pembrolizumab, nivolumab  of

ipilimumab, blokkeren die rem, zodat T-cellen de kankercel weer kunnen herkennen en aanvallen. Het cruciale punt is dat checkpointremmers deze rem opheffen, maar alleen kunnen werken als er voldoende geactiveerde, functionele T-cellen aanwezig zijn. Het microbioom blijkt een directe rol te spelen in het beschikbaar stellen en activeren van die T-cellen.

Het klinisch bewijs daarvoor is inmiddels substantieel. In twee gelijktijdig gepubliceerde studies in Science toonden Gopalakrishnan et al. en Routy et al. (2018) aan dat patiënten met melanoom en andere solide tumoren die goed reageerden op checkpointremmers een significant rijkere en diverse darmmicrobioomsamenstelling hadden dan patiënten die niet reageerden, met een hogere aanwezigheid van Faecalibacterium prausnitzii en Akkermansia muciniphila. Routy et al. lieten ook zien dat patiënten die in de periode rondom de start van checkpointtherapie antibiotica, die het darmmicrobioom sterk verstoren, hadden gebruikt, een beduidend slechtere behandelrespons hadden. De mechanistische link werd verder onderbouwd door McCulloch et al. (Nature Medicine, 2022), die aantoonden dat specifieke microbioomprofielen vóór de start van behandeling konden voorspellen welke patiënten positief op de behandeling zouden reageren. In vroege fase I/II-studies waarbij het darmmicrobioom via fecale microbioomtransplantatie (FMT) van patiënten die goed reageerden op de behandeling werd getransplanteerd naar patiënten die niet reageerden, werd bij 20-40% van de patiënten die de FMT ontvingen alsnog een objectieve behandelrespons gemeten (Davar D, 2021; Baruch EN, 2021). Dit is opvallend, omdat het aantoont dat de microbioomsamenstelling niet alleen correleert met, maar causaal bijdraagt aan de behandelrespons.

 

5.2 Effect van chemotherapie op het darmmicrobioom

 

Chemotherapie en bestraling verstoren het darmmicrobioom significant. Ze beschadigen het darmslijmvlies waardoor ontstekingen ontstaan (mucositis), verlagen het aandeel gunstige Lactobacillus- en Bifidobacterium-stammen en geven ruimte aan opportunistische pathogenen. Dit manifesteert zich klinisch als ernstige diarree, misselijkheid, malabsorptie en verhoogde infectievatbaarheid. De darmbarrièrefunctie neemt af, waardoor bacteriële translocatie naar de bloedbaan mogelijk wordt. Dit zorgt voor een verhoogde ontstekingsgraad en is een complicatie die gepaard gaat met verhoogde morbiditeit (Montassier E, 2015; Wei L, 2021).

 

5.3 Voeding voor een gezond darmmicrobioom

 

Vezelrijke voeding zoals groenten, fruit, peulvruchten, volle granen en noten levert prebiotische vezels die selectief gunstige bacteriën voeden. Fructo-oligosachariden (FOS) en galacto-oligosachariden (GOS) bevorderen de groei van bifidobacteriën; arabinoxylanvezels in volle granen stimuleren lactobacillen. Polyfenolen werken synergistisch als prebiotica: ze worden door darmbacteriën omgezet in bioactieve metabolieten en ondersteunen tegelijkertijd de microbioomdiversiteit (Kumar Singh A, 2019). Gefermenteerde voedingsmiddelen zoals yoghurt, kefir, kimchi, zuurkool en kombucha leveren levende bacteriën en kunnen bijdragen aan het herstel van de microbioomdiversiteit (Dimidi E, 2019). Probioticasuppletie (met name lactobacillen en bifidobacteriën) heeft in gerandomiseerde studies een reductie laten zien in de ernst van mucositis en chemotherapiegerelateerde diarree bij oncologische patiënten (Rodriguez-Arrastia M, 2021).

Een chronisch verhoogde bloedsuikerspiegel en de daarmee gepaard gaande hyperinsulinemie creëren fysiologische omstandigheden die ongunstig zijn voor het beheersen van tumorgroei. De mechanismen zijn meervoudig: insuline en insuline-achtige groeifactoren (IGF-1) stimuleren tumorcelproliferatie via verschillende routes (Gallagher EJ, 2010). Hyperglykemie bevordert bovendien de glycolyse (Warburg-effect) en onderdrukt het vermogen van lymfocyten en NK-cellen om zich te vermenigvuldigen, via concurrerende glucosecompetitie (Chang CH, 2015). Oftewel, de tumor zelf krijgt alle brandstof en de immuuncellen die de tumor moeten vernietigen, krijgen te weinig om hun werk te doen.

Voedingsmaatregelen gericht op het stabiliseren van de bloedsuikerspiegel, zoals beperking van geraffineerde koolhydraten en toegevoegde suikers en de verhoging van de inname van niet-zetmeelrijke groenten, peulvruchten en volle granen, zijn in meerdere klinische studies geassocieerd met verbeterde insulinegevoeligheid bij patiënten die kanker overleefden (Tabung FK, 2020; Rock CL, 2022). Een laagglycemisch voedingspatroon heeft bovendien een gunstig effect op de body mass index (BMI) en op herhalingsrisico, met name bij hormoongevoelige kankers als borst- en endometriumcarcinoom.

Kankerpatiënten hebben een verhoogde kans op micronutriëntentekorten, zowel door de ziekte zelf als door de behandeling. Chemotherapie en bestraling verhogen het verbruik van vitamine C, B-vitaminen, zink, selenium en magnesium. Malnutritie, het niet binnenkrijgen van de juiste balans aan voedingsstoffen, en verminderde eetlust verlagen de inname van deze cofactoren. Malabsorptie door darmmucositis vermindert bovendien de opname ervan.

Een systematische analyse van Dreizen et al. (1990) toonde aan dat tekorten aan vitamine C, B-vitaminen en zink frequent aanwezig zijn bij oncologische patiënten. Onderstaand worden de fysiologisch meest relevante micronutriënten in dit kader beschreven.

 

7.1 Vitamine D

Vitamine D (calciferol) is een in vet oplosbare vitamine met een brede immunoregulerende werking. Vitamine D-receptoren (VDR) zijn aanwezig op vrijwel alle immuuncellen, waaronder T-lymfocyten, B-cellen, NK-cellen en macrofagen. Activering van VDR reguleert de transcriptie van genen betrokken bij aangeboren en adaptieve immuniteit (Aranow C, 2011).

Epidemiologisch onderzoek laat een sterke inverse associatie zien tussen serum-25(OH)D-concentraties en het risico op meerdere kankersoorten, en een gunstige associatie met overleving bij kankerpatiënten, met name bij colorectaal carcinoom, borst- en prostaatkanker (Woloszynska-Read A, 2011; Maalmi H, 2014). Vitamine D-tekort komt veel voor bij oncologische patiënten, ook doordat zij minder buiten komen en doordat chemotherapie de 25-hydroxylase-activiteit, de activiteit van het enzym dat vitamine D omzet, in de lever kan beïnvloeden. 

 

EU-conform geautoriseerde claims — Vitamine D

Vitamine D draagt bij tot de normale werking van het immuunsysteem [EU 432/2012]

Vitamine D draagt bij tot de instandhouding van normale botten [EU 432/2012]

Vitamine D draagt bij tot de instandhouding van normale spierfunctie [EU 432/2012]

Vitamine D speelt een rol in het delingsproces van cellen [EU 432/2012]

 

7.2 Vitamine C

Vitamine C (ascorbinezuur) heeft een unieke dubbele rol in de context van oncologie: het fungeert als antioxidant in gezonde cellen door ROS te neutraliseren, maar genereert in hoge concentraties ook waterstofperoxide dat selectief schadelijk kan zijn voor kankercellen, die minder catalase-activiteit hebben dan normale cellen (Vissers MCM, 2018).

Intraveneuze toediening van hoge doses vitamine C is als adjuvante strategie onderzocht in pilotstudies bij diverse kankersoorten en liet in een fase II-studie een verlenging zien van progressievrije overleving bij eierstokkanker in combinatie met standaard chemotherapie (Ma Y, 2014). Laaggedoseerde orale suppletie ondersteunt de immuunfunctie en de aanmaak van collageen, beide relevant voor herstel na operatie en behandeling. Vitamine C-tekort is frequent bij kankerpatiënten: stress, bestraling en chemotherapie versnellen het verbruik (Mayland CR, 2005; Carr AC, 2018).

 

EU-conform geautoriseerde claims — Vitamine C

Vitamine C draagt bij tot de bescherming van cellen tegen oxidatieve stress [EU 432/2012]

Vitamine C draagt bij tot een normale werking van het immuunsysteem [EU 432/2012]

Vitamine C draagt bij tot de normale vorming van collageen voor de normale werking van bloedvaten, botten, kraakbeen, tandvlees, huid en tanden [EU 432/2012]

Vitamine C draagt bij tot een normaal energiemetabolisme [EU 432/2012]

Vitamine C draagt bij tot de vermindering van vermoeidheid en moeheid [EU 432/2012]

Vitamine C verhoogt de ijzerabsorptie [EU 432/2012]

 

7.3 Vitamine K

Vitamine K2 (menaquinon) heeft naast zijn klassieke rol in de bloedstolling en botmineralisatie ook immunoregulerende en differentiatie-bevorderende eigenschappen in celstudies. K2 wordt steeds vaker gecombineerd met vitamine D3 vanwege hun synergistische werking op botbehoud, wat relevant kan zijn voor oncologische patiënten die bijwerkingen ervaren als gevolg van antihormoontherapie of langdurig corticosteroïdgebruik. Kankerpatiënten die vitamine K-antagonisten (antistollingsmiddelen) gebruiken, mogen hoge doseringen vitamine K uitsluitend gebruiken onder medisch toezicht.

 

EU-conform geautoriseerde claims — Vitamine K

Vitamine K draagt bij tot de normale bloedstolling [EU 432/2012]

Vitamine K draagt bij tot de instandhouding van normale botten [EU 432/2012]

 

7.4 B-vitaminen

De B-vitaminen zijn onmisbare cofactoren in het energiemetabolisme (zie whitepaper Metabolisme & energieproductie). Bij kankerpatiënten komen tekorten aan B12, folaat en B6 veel voor, mede door verminderde opname (bij darmmucositis), verhoogde behoefte (voor celreparatie en immuunfunctie) en het gebruik van methotrexaat, een foliumzuurantagonist die niet alleen de deling van kankercellen remt, maar ook de werking van folaat blokkeert.

Folaat is noodzakelijk voor DNA-synthese en -reparatie. De methyleringsreactie die schade aan het DNA beperkt, is direct afhankelijk van folaat en B12 als cofactoren. Vitamine B12-tekort kan optreden bij langdurig gebruik van protonpompremmers, die frequent worden ingezet ter bescherming van het maagslijmvlies tijdens chemotherapie. Methylcobalamine (vitamine B12) en methylfolaat (5-MTHF, folaat) zijn biologisch actieve vormen die zonder verdere conversie beschikbaar zijn, ook bij patiënten met MTHFR-polymorfismen. 

 

EU-conform geautoriseerde claims — B-vitaminen

Vitamine B1 (thiamine) draagt bij tot een normaal energiemetabolisme [EU 432/2012]

Vitamine B2 (riboflavine) draagt bij tot een normaal energiemetabolisme [EU 432/2012]

Vitamine B3 (niacine) draagt bij tot een normaal energiemetabolisme [EU 432/2012]

Vitamine B6 draagt bij tot een normale werking van het zenuwstelsel [EU 432/2012]

Vitamine B6 draagt bij tot de normale werking van het immuunsysteem [EU 432/2012]

Vitamine B12 draagt bij tot een normale werking van het zenuwstelsel [EU 432/2012]

Vitamine B12 draagt bij tot de vermindering van vermoeidheid en moeheid [EU 432/2012]

Folaat draagt bij tot de normale bloedvorming [EU 432/2012]

Folaat draagt bij tot de vermindering van vermoeidheid en moeheid [EU 432/2012]

 

7.5 Zink en selenium

Zink en selenium zijn tweevoudig relevant bij kanker: als cofactoren van het endogene antioxidantsysteem (respectievelijk SOD1 en glutathionperoxidase) en als essentiële componenten van de immuunfunctie. Zink is betrokken bij de rijping en functie van T-lymfocyten, NK-cellen en dendritische cellen; zinktekort compromitteert zowel aangeboren als adaptieve immuniteit (Prasad AS, 2008). Selenium is een constitutief onderdeel van 25 selenoproteïnen, waaronder glutathionperoxidase en thioredoxinereductase; een tekort betekent niet minder activiteit van deze enzymen, maar het ontbreken ervan. Seleniumtekort verhoogt de oxidatieve belasting op DNA en mitochondriën.

In brede delen van Europa, waaronder België en Nederland, is de seleniumstatus van de bevolking gemiddeld lager dan aanbevolen, door de lage seleniumconcentratie in Europese landbouwbodems (Rayman MP, 2012). Kankerpatiënten hebben een verhoogde kans op zinktekort door anorexie, malabsorptie en verhoogde verliezen tijdens katabolisme.

 

EU-conform geautoriseerde claims — Zink en selenium

Zink draagt bij tot de bescherming van cellen tegen oxidatieve stress [EU 432/2012]

Zink draagt bij tot een normale werking van het immuunsysteem [EU 432/2012]

Zink draagt bij tot een normale DNA-synthese [EU 432/2012]

Selenium draagt bij tot de bescherming van cellen tegen oxidatieve stress [EU 432/2012]

Selenium draagt bij tot een normale werking van het immuunsysteem [EU 432/2012]

Selenium draagt bij tot een normale schildklierfunctie [EU 432/2012]

 

7.6 Magnesium

Magnesium is een cofactor van meer dan 300 enzymatische reacties, waaronder de ATP-synthese en DNA-reparatieprocessen. Magnesiumtekort komt veel voor bij kankerpatiënten, onder meer als bijwerking van het chemomedicijn cisplatine, dat renale magnesiumuitscheiding verhoogt, en door chronische diarree veroorzaakt door mucositis. Een suboptimale magnesiumbeschikbaarheid ondermijnt de mitochondriale energieproductie en verhoogt de neuromusculaire prikkelbaarheid, wat zich uit als spierkrampen, vermoeidheid en slaapproblemen. Deze klachten verhogen de belasting van de behandeling. Magnesiumbisglycinaat, -malaat, -tauraat en -citraat hebben een betere biologische beschikbaarheid dan anorganische vormen als magnesiumoxide.

 

EU-conform geautoriseerde claims — Magnesium

Magnesium draagt bij tot een normaal energiemetabolisme [EU 432/2012]

Magnesium draagt bij tot een normale werking van het zenuwstelsel [EU 432/2012]

Magnesium draagt bij tot een normale werking van de spieren [EU 432/2012]

Magnesium draagt bij tot vermindering van vermoeidheid en moeheid [EU 432/2012]

 

7.7 Omega-3 vetzuren (EPA en DHA)

EPA en DHA dragen bij tot anti-inflammatoire signaalroutes via de productie van resolvinen en protectinen. De Europese Richtlijnen voor Klinische Voeding (ESPEN, Arends J, 2017) bevelen omega-3-vetzuren aan voor kankerpatiënten met cachexie, met name voor het behoud van spiermassa en functie. De aanbevolen dagelijkse dosis in supplementvorm voor therapeutische effecten in wetenschappelijk onderzoek varieert van 2 tot 4 gram EPA+DHA per dag.

 

EU-conform geautoriseerde claims — Omega-3 vetzuren

DHA draagt bij tot de instandhouding van de normale hersenfunctie [EU 432/2012]

EPA en DHA dragen bij tot de normale werking van het hart [EU 432/2012]

DHA draagt bij tot de instandhouding van normaal gezichtsvermogen [EU 432/2012]

8.1 Cachexie en nutritionele status

Cachexie, progressief gewichtsverlies, spierafbraak en vetmassaverlies, treft naar schatting 50-80% van de kankerpatiënten en is direct verantwoordelijk voor circa 20% van de sterfte (Fearon K, 2011). Cachexie is vaak het gevolg van een complexe metabole ontregeling die wordt aangedreven door pro-inflammatoire cytokinen (IL-1, IL-6, TNF-α), die de balans verstoren tussen eiwitaanmaak en -afbraak in spierweefsel.

Een adequate eiwitinname (minimaal 1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht per dag voor oncologische patiënten, conform ESPEN-richtlijnen) en de inname van voldoende calorieën zijn noodzakelijk om te zorgen dat het gewicht op peil blijft zodat de kankerbehandeling niet gestaakt hoeft te worden. Ook bevordert een gezond gewicht de verdraagbaarheid van de behandeling. Groente- en fruitsappen kunnen bij verminderde eetlust of slikproblemen als aanvulling dienen op vaste maaltijden.

8.2 Vasten: mechanistische aspecten

Kortdurend vasten in de periode rondom chemotherapie is onderzocht als strategie om gezonde cellen te beschermen en de tumorcel selectief te belasten. Dit concept wordt aangeduid als 'differential stress resistance' (Longo VD, 2012). Gezonde cellen schakelen bij vasten over op een beschermend metabolisme met verhoogde stressresistentie; kankercellen die door hun ontregelde groeidruk niet op dezelfde manier kunnen downreguleren, blijven gevoelig voor de toxische effecten van chemotherapie.

Pilotstudies en fase II-onderzoek tonen dat 48-72 uur vasten rondom chemotherapie de bijwerkingen kan verminderen zonder de effectiviteit te verlagen (de Groot S, 2015; Bauersfeld SP, 2018). Een verlengd nachtvasten (>13 uur tussen avondmaaltijd en ontbijt) is in een observationeel onderzoek bij borstkankerpatiënten geassocieerd met een significant lager risico op herhaling (Marinac CR, 2016). Vasten is een strategie die altijd in overleg met de behandelend oncoloog dient te worden besproken en niet geschikt is voor alle patiënten (met name niet bij ondergewicht of verhoogd risico op cachexie).

8.3 Het darmmicrobioom beschermen tijdens behandeling

Preventieve inname van probiotica (met name Lactobacillus- en Bifidobacterium-stammen, 10-100 miljard kolonievormende eenheden (KVE) per dag) vóór en tijdens chemotherapie is in gerandomiseerde studies geassocieerd met een reductie in de ernst van mucositis en chemotherapie- gerelateerde diarree (Rodriguez-Arrastia M, 2021; Jiang C, 2019). Prebiotische voeding ondersteunt het herstel van de microbioomdiversiteit na de behandeling. Gefermenteerde voedingsmiddelen leveren aanvullende levende bacteriën en organische zuren die het darmmilieu ondersteunen.

9.1 Beweging

Fysieke activiteit is de best gedocumenteerde niet-farmacologische interventie bij oncologische patiënten. Een brede meta-analyse van Schmitz et al. (2019) concludeert dat beweging veilig is tijdens en na kankerbehandeling en een gunstig effect heeft op vermoeidheid, kwaliteit van leven, spiermassa, cardiovasculaire conditie en overleving. Mechanistisch werkt beweging op meerdere niveaus: het verlaagt insulinespiegels en IGF-1, vermindert adipokine-productie bij overgewicht, verhoogt NK-celactiviteit en verbetert de microbioomdiversiteit. De ESPEN-richtlijnen bevelen minimaal 150 minuten matig-intensieve aerobe activiteit per week aan, aangevuld met krachttraining om spierverlies te beperken.

9.2 Slaap en melatonine

Slaap is de periode van maximale mitochondriale autofagie en DNA-reparatie. Slaaptekort verhoogt de oxidatieve belasting, onderdrukt NK-celactiviteit en verstoort het hormonale evenwicht, waaronder de melatonineproductie. Melatonine is een endogeen geproduceerd hormoon met antioxidatieve eigenschappen dat de aanmaak van pro-inflammatoire cytokinen moduleert. Een verstoord slaap-waakritme is geassocieerd met een slechtere kankerprognose (Hakim F, 2014). Praktische ondersteuning van het slaap-waakritme met voldoende blootstelling aan daglicht, beperking van blauwlichtblootstelling ’s avonds en een regelmatig slaappatroon, is voor oncologische patiënten een relevante hygiënemaatregel.

9.3 Stressreductie

Chronische psychologische stress activeert de HPA-as, verhoogt de cortisol- en adrenalinespiegels, onderdrukt cellulaire immuniteit en verhoogt de oxidatieve belasting (zie ook whitepaper Hersenfunctie & stressregulatie). Voor kankerpatiënten, bij wie de emotionele belasting per definitie verhoogd is, is stressreductie een relevante aanvulling op medische behandeling. Mind-body-interventies zoals meditatie, yoga en mindfulness zijn in studies geassocieerd met verbetering van slaapkwaliteit, immuunparameters en kwaliteit van leven bij oncologische patiënten (Carlson LE, 2004).

 

De onderstaande referenties ondersteunen de mechanistische en epidemiologische beschrijvingen in dit whitepaper. Ze zijn geselecteerd op kwaliteit van het bewijs (systematische reviews, gecontroleerde studies, EFSA-evaluaties en richtlijnen van internationale expertorganisaties).

•  Akramiene D, Kondrotas A, Didziapetriene J, et al. Effects of beta-glucans on the immune system. Medicina (Kaunas). 2007;43(8):597-606.

•  Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med. 2011;59(6):881-886.

•  Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

•  Baruch EN, Youngster I, Ben-Betzalel G, et al. Fecal microbiota transplant promotes response in immunotherapy-refractory melanoma patients. Science. 2021;371(6529):602-609.

•  Bauersfeld SP, Kessler CS, Wischnewsky M, et al. The effects of short-term fasting on quality of life and tolerance to chemotherapy in patients with breast and ovarian cancer. BMC Cancer. 2018;18(1):476.

•  Bolte LA, Lee KA, Björk JR, et al. Association of a Mediterranean diet with outcomes for patients treated with immune checkpoint blockade for advanced melanoma. JAMA Oncol. 2023;9(5):705-709. 

•  Cadet J, Wagner JR. DNA base damage by reactive oxygen species, oxidizing agents, and UV radiation. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2013;5(2):a012559.

•  Calder PC. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and inflammatory processes: nutrition or pharmacology? Br J Clin Pharmacol. 2013;75(3):645-662.

•  Carlson LE, Speca M, Patel KD, et al. Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress and levels of cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) and melatonin in breast and prostate cancer outpatients. Psychoneuroendocrinology. 2004;29(4):448-474.

•  Carr AC, Vissers MCM, Cook JS. The effect of intravenous vitamin C on cancer- and chemotherapy-related fatigue and quality of life. Front Oncol. 2014;4:283.

•  Carr AC, Cook J. Intravenous Vitamin C for Cancer Therapy – Identifying the Current Gaps in Our Knowledge. Front Physiol. 2018;9:1182.

•  Castro-Espin C, Agudo A. The Role of Diet in Prognosis among Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Dietary Patterns and Diet Interventions. Nutrients. 2022;14(2):348.

•  Chang CH, Qiu J, O'Sullivan D, et al. Metabolic Competition in the Tumor Microenvironment Is a Driver of Cancer Progression. Cell. 2015;162(6):1229-1241.

•  Chen P, Zhang W, Wang X, et al. Lycopene and Risk of Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine. 2015;94(33):e1260.

•  Conklin KA. Chemotherapy-associated oxidative stress: impact on chemotherapeutic effectiveness. Integr Cancer Ther. 2004;3(4):294-300.

•  D'Eliseo D, Velotti F. Omega-3 Fatty Acids and Cancer Cell Cytotoxicity: Implications for Multi-Targeted Cancer Therapy. J Clin Med. 2016;5(2):15.

•  Davar D, Dzutsev AK, McCulloch JA, et al. Fecal microbiota transplant overcomes resistance to anti-PD-1 therapy in melanoma patients. Science. 2021;371(6529):595-602.

•  Deding U, Baatrup G, Christensen LP, et al. Carrot Intake and Risk of Colorectal Cancer: A Prospective Cohort Study of 57,053 Danes. Nutrients. 2020;12(2):332.

•  De Groot S, Vreeswijk MPG, Welters MJP, et al.  The effects of short-term fasting on tolerance to (neo) adjuvant chemotherapy in HER2-negative breast cancer patients: a randomized pilot study. BMC Cancer. 2015;15:652.

•  Dimidi E, Cox SR, Rossi M, et al. Fermented Foods: Definitions and Characteristics, Impact on the Gut Microbiota and Effects on Gastrointestinal Health and Disease. Nutrients. 2019;11(8):1806.

•  Dinkova-Kostova AT, Abramov AY. The emerging role of Nrf2 in mitochondrial function. Free Radic Biol Med. 2015;88(Pt B):179-188.

•  Dreizen S, McCredie KB, Keating MJ, et al. Nutritional deficiencies in patients receiving cancer chemotherapy. Postgrad Med. 1990;87(1):163-70.

•  Fahey JW, Talalay P, Kensler TW. Notes from the field: 'Green' chemoprevention as frugal medicine. Cancer Prev Res (Phila). 2012;5(2):179-188.

•  Farvid MS, Sidahmed E, Spence ND, et al. Consumption of red meat and processed meat and cancer incidence: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2021;36(9):937-951.

•  Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495.

•  Fujiki H, Sueoka E, Rawangkan A, et al. Human cancer stem cells are a target for cancer prevention using (-)-epigallocatechin gallate. J Cancer Res Clin Oncol. 2017;143(12):2401-2412.

•  Gallagher EJ, LeRoith D. The proliferating role of insulin and insulin-like growth factors in cancer. Trends Endocrinol Metab. 2010;21(10):610-618.

•  Garrett WS. Cancer and the microbiota. Science. 2015;348(6230):80-86.

•  Gopalakrishnan V, Spencer CN, Nezi L, et al. Gut microbiome modulates response to anti-PD-1 immunotherapy in melanoma patients. Science. 2018;359(6371):97-103.

•  Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell. 2010;140(6):883-899.

•  Gupta SC, Patchva S, Aggarwal BB. Therapeutic roles of curcumin: lessons learned from clinical trials. AAPS J. 2013;15(1):195-218.

•  Hakim F, Wang Y, Zhang SX, et al. Fragmented sleep accelerates tumor growth and progression through recruitment of tumor-associated macrophages and TLR4 signaling. Cancer Res. 2014;74(5):1329-1337.

•  Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011;144(5):646-674.

•  IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Red Meat and Processed Meat. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. 2018;114.

•  Islami F, Goding Sauer A, Miller KD, et al. Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States. CA Cancer J Clin. 2018;68(1):31-54.

•  Jiang C, Wang H, Xia C, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics to reduce the severity of oral mucositis induced by chemoradiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2019;125(7):1081-1090.

•  Kidd PM. The use of mushroom glucans and proteoglycans in cancer treatment. Altern Med Rev. 2000;5(1):4-27.

•  Kumar Singh A, Cabral C, Kumar R, et al. Beneficial Effects of Dietary Polyphenols on Gut Microbiota and Strategies to Improve Delivery Efficiency. Nutrients. 2019;11(9):2216.

•  Lam TK, Gallicchio L, Lindsley K, Shiels M, Hammond E, Tao XG, Chen L, Robinson KA, Caulfield LE, Herman JG, Guallar E, Alberg AJ. Cruciferous vegetable consumption and lung cancer risk: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(1):184-195.

•  Li W, Zhang X, Sang H, et al. Effects of hyperglycemia on the progression of tumor diseases. J Exp Clin Cancer Res. 2019;38(1):327.

•  Liu X, Lv K. Cruciferous vegetables intake is inversely associated with risk of breast cancer: a meta-analysis. Breast. 2013;22(3):309-313.

•  Longo VD, Raffaghello L, Bianchi G, et al. Fasting and differential chemotherapy protection in patients. Cell Cycle. 2012;11(22):4133-4134.

•  Ma Y, Chapman J, Levine M, et al. High-dose parenteral ascorbate enhanced chemosensitivity of ovarian cancer and reduced toxicity of chemotherapy. Sci Transl Med. 2014;6(222):222ra18.

•  Maalmi H, Ordóñez-Mena JM, Schöttker B, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and survival in colorectal and breast cancer patients: systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Cancer. 2014;50(8):1510-1521.

•  Marinac CR, Nelson SH, Breen CI, et al. Prolonged Nightly Fasting and Breast Cancer Prognosis. JAMA Oncol. 2016;2(8):1049-1055.

•  Mayland CR, Bennett MI, Allan K. Vitamin C deficiency in cancer patients. Palliat Med. 2005;19(1):17-20.

•  McCulloch JA, Davar D, Rodrigues RR, et al. Intestinal microbiota signatures of clinical response and immune-related adverse events in melanoma patients treated with anti-PD-1. Nat Med. 2022;28(3):545-556. 

•  Meng X, Li S, Li Y, et al. Dietary Sources and Bioactivities of Resveratrol. Nutrients. 2020;12(6):1702.

•  Montassier E, Gastinne T, Vangay P, et al. Chemotherapy-driven dysbiosis in the intestinal microbiome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(5):515-528.

•  Prasad AS. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol Med. 2008;14(5-6):353-357.

•  Rayman MP. Selenium and human health. Lancet. 2012;379(9822):1256-1268.

•  Riboli E, Hunt KJ, Slimani N, et al. European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): study populations and data collection. Public Health Nutr. 2002;5(6B):1113-1124.

•  Rock CL, Thomson CA, Sullivan KR, Howe CL, Kushi LH, Caan BJ, Neuhouser ML, Bandera EV, Wang Y, Robien K, Basen-Engquist KM, Brown JC, Courneya KS, Crane TE, Garcia DO, Grant BL, Hamilton KK, Hartman SJ, Kenfield SA, Martinez ME, Meyerhardt JA, Nekhlyudov L, Overholser L, Patel AV, Pinto BM, Platek ME, Rees-Punia E, Spees CK, Gapstur SM, McCullough ML. American Cancer Society nutrition and physical activity guideline for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2022;72(3):230-262.

•  Rodriguez-Arrastia M, Martinez-Ortigosa A, Rueda-Ruzafa L, et al. Probiotic Supplements on Oncology Patients' Treatment-Related Side Effects: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(8):4265.

•  Routy B, Le Chatelier E, Derosa L, et al. Gut microbiome influences efficacy of PD-1-based immunotherapy against epithelial tumors. Science. 2018;359(6371):91-97.

•  Salehi B, Machin L, Monzote L, et al. Therapeutic Potential of Quercetin. ACS Omega. 2020;5(20):11849-11872.

•  Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, et al. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin. 2019;69(6):468-484.

•  Spencer CN, McQuade JL, Gopalakrishnan V, et al. Dietary fiber and probiotics influence the gut microbiome and melanoma immunotherapy response. Science. 2021;374(6575):1632-1640.

•  Tabung FK, Noonan A, Lee DH, Song M, Clinton SK, Spakowicz D, Wu K, Cheng E, Meyerhardt JA, Fuchs CS. Post-diagnosis, dietary insulinemic potential and survival outcomes among colorectal cancer patients. BMC Cancer. 2020;20(1):793.

•  Vivarelli S, Salemi R, Candido S, et al. Gut Microbiota and Cancer: From Pathogenesis to Therapy. Cancers. 2019;11(1):38.

•  Vissers MCM, Das AB. Potential mechanisms of action for vitamin C in cancer: reviewing the evidence. Front Physiol. 2018;9:809.

•  Vogtmann E, Xiang YB, Li HL, et al. Fruit and vegetable intake and the risk of colorectal cancer: results from the Shanghai Men's Health Study. Cancer Causes Control. 2013;24(11):1935-1945.

•  Warburg O. On the origin of cancer cells. Science. 1956;123(3191):309-314.

•  Wei L, Wen XS, Xian CJ. Chemotherapy-Induced Intestinal Microbiota Dysbiosis Impairs Mucosal Homeostasis by Modulating Toll-like Receptor Signaling Pathways. Int J Mol Sci. 2021;22(17):9474.

•  Wei YF, Li MY, Luo GH, et al. Cruciferous vegetable intake and the risk of colorectal cancer: a prospective study. Eur J Nutr. 2021;60(4):2127-2139.

•  Woloszynska-Read A, Johnson CS, Trump DL. Vitamin D and cancer: clinical aspects. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(4):605-615.

•  Wu QJ, Yang Y, Vogtmann E, Wang J, Han LH, Li HL, Xiang YB. Cruciferous vegetables intake and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of observational studies. Ann Oncol. 2013;24(4):1079-1087.

•  Zhang Y, Talalay P, Cho CG, et al. A major inducer of anticarcinogenic protective enzymes from broccoli: isolation and elucidation of structure. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89(6):2399-2403.

•  Verordening (EG) nr. 1924/2006 van het Europees Parlement en de Raad betreffende voedings- en gezondheidsclaims voor levensmiddelen.

•  Verordening (EU) nr. 432/2012 van de Commissie tot vaststelling van een lijst van toegestane gezondheidsclaims voor levensmiddelen.

 

Dit document is opgesteld conform Verordening (EG) nr. 1924/2006 en Verordening (EU) nr. 432/2012. Alle vermelde gezondheids- en voedingsclaims zijn uitsluitend van toepassing op producten die voldoen aan de geldende wetgeving inzake samenstelling en etikettering. Het educatieve gedeelte van dit document bevat geen gezondheids- of voedingsclaims maar uitsluitend feitelijke fysiologische informatie op basis van wetenschappelijke literatuur. Informatie over voedingscomponenten betreft voedingsmiddelen en geeft geen aanleiding tot medische aanbevelingen of claims voor voedingssupplementen, tenzij expliciet conform EU 432/2012 aangegeven.