Le cancer désigne un ensemble hétérogène de pathologies qui varient considérablement en termes de cause, de localisation et de caractéristiques biologiques. Leur point commun réside dans une division cellulaire incontrôlée entraînant une dérégulation des mécanismes normaux de régulation cellulaire. Les cellules cancéreuses échappent aux systèmes de contrôle physiologiques qui incitent normalement la cellule à se différencier, à limiter sa croissance ou à subir une mort cellulaire programmée (apoptose). Les traitements oncologiques, notamment la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l’immunothérapie, visent à détruire ou à contrôler ces cellules dérégulées. Ce processus a un impact profond sur l’ensemble de l’organisme et sollicite considérablement les réserves du système immunitaire, le métabolisme énergétique et le système antioxydant du patient.

Dans ce contexte, l’alimentation joue un rôle qui va bien au-delà du simple apport calorique. Les composants alimentaires, des macronutriments aux micronutriments en passant par les composés végétaux bioactifs, interviennent comme cofacteurs ou modulateurs dans les processus biochimiques qui soutiennent le système immunitaire, la protection cellulaire et le métabolisme énergétique. Des études épidémiologiques montrent de manière constante un lien entre les habitudes alimentaires et l’incidence ainsi que le pronostic du cancer. Des études cliniques d’intervention confirment que l’état nutritionnel du patient est une variable pertinente dans l’évolution du traitement oncologique (Castro-Espin C, 2022 ; Arends J, 2017).

Ce livre blanc s’adresse aux professionnels de santé qui accompagnent des patients ayant reçu un diagnostic de cancer, suivant un traitement ou en phase de rétablissement. Il décrit le cadre scientifique du rôle physiologique de l’alimentation et des micronutriments en complément du parcours clinique. Les informations relatives aux composants alimentaires décrivent des mécanismes physiologiques fondés sur la littérature scientifique. Les allégations relatives aux compléments alimentaires reposent exclusivement sur des allégations de santé autorisées conformément au règlement (UE) n° 432/2012, sur la base des évaluations scientifiques de l’EFSA.

 

Trois systèmes physiologiques sont simultanément mis à rude épreuve à plusieurs niveaux en cas de cancer et de traitement oncologique : le métabolisme énergétique et la fonction mitochondriale, la fonction cérébrale et la régulation du stress, ainsi que la protection cellulaire et le stress oxydatif. Nous avons déjà publié un livre blanc distinct sur chacun de ces systèmes.

2.1 Le stress oxydatif en tant que mécanisme central

L’un des mécanismes par lesquels le cancer peut se développer est l’atteinte oxydative de l’ADN cellulaire. Les espèces réactives de l’oxygène (ROS) endommagent l’ADN, ce qui entraîne des mutations. Lorsque le système antioxydant endogène, qui dépend du sélénium, du zinc, de la vitamine C et de la vitamine E en tant que cofacteurs, n’offre pas une protection suffisante et que la consommation de composés végétaux bioactifs venant compléter ce système est insuffisante, les dommages oxydatifs s’accumulent (Cadet J, 2013). Ce mécanisme est décrit en détail dans le livre blanc « Protection cellulaire : dommages oxydatifs et capacité antioxydante ». Dans le contexte du cancer, le stress oxydatif est non seulement présent avant le diagnostic, mais il s’intensifie encore davantage pendant la chimiothérapie et la radiothérapie. Ces deux formes de traitement augmentent la production intracellulaire de ROS, ce qui, d’une part, contribue à la destruction des cellules cancéreuses, mais, d’autre part, affecte également les cellules saines (Conklin KA, 2004).

2.2 Métabolisme mitochondrial dans le cancer

Les cellules cancéreuses présentent une reprogrammation métabolique caractéristique : pour leur production d'énergie, elles dépendent de manière disproportionnée de la glycolyse anaérobie (la transformation du glucose en lactate sans apport d'oxygène), un processus qui se déroule dans le cytoplasme de la cellule. Même en présence d’oxygène en quantité suffisante, il s’agit de la principale source d’énergie des cellules cancéreuses. C’est ce qu’on appelle l’effet Warburg (Warburg O, 1956 ; Hanahan D, 2011). Ce mode de production d’énergie fournit de l’énergie à un rythme beaucoup plus élevé, bien plus rapidement que la phosphorylation oxydative mitochondriale, à laquelle recourent principalement les cellules saines ; de plus, les produits intermédiaires de ce processus servent de matériaux de construction pour la formation de nouvelles cellules. Ces deux facteurs sont indispensables à la croissance rapide d’une tumeur. L’effet Warburg rend les cellules cancéreuses particulièrement sensibles à la disponibilité du glucose et explique en partie pourquoi une glycémie chroniquement élevée et l’hyperinsulinémie qui l’accompagne créent un environnement physiologique favorable à la croissance tumorale (Gallagher EJ, 2010 ; Li W, 2019). La fonction mitochondriale des cellules saines, y compris les cellules immunitaires, est souvent également altérée chez les patients atteints de cancer, en partie en raison de lésions oxydatives et de carences en micronutriments, comme décrit en détail dans le livre blanc « Métabolisme et production d’énergie ».

2.3 Le système immunitaire, maillon central

Le système immunitaire joue un double rôle dans le cancer. D’une part, l’immunosurveillance (la capacité du système immunitaire à reconnaître et à éliminer les cellules anormales) constitue l’une des principales barrières physiologiques contre la croissance tumorale. Dans un système immunitaire fonctionnant de manière optimale, les cellules cancéreuses naissantes sont en grande partie éliminées avant qu’elles ne puissent se propager. D’autre part, une inflammation chronique de faible intensité crée un environnement propice au développement des tumeurs : les cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-6 et le TNF-α, ainsi que l’activation du facteur de transcription NF-κB, stimulent la prolifération des cellules tumorales, inhibent l’apoptose et favorisent l’angiogenèse (la formation de nouveaux vaisseaux sanguins) (Grivennikov SI, 2010). Le système immunitaire n’est alors plus une barrière, mais un acteur à part entière de la pathogenèse tumorale. 

Il existe ici un lien direct avec l’état nutritionnel du patient. Le rôle protecteur du système immunitaire dépend fortement de certains micronutriments spécifiques tels que la vitamine D, le zinc, le sélénium et la vitamine C, qui sont des cofacteurs importants dans la production et l’activité des cellules immunitaires. Une carence en un ou plusieurs de ces micronutriments réduit de manière sélective la capacité d’immunosurveillance, sans pour autant atténuer nécessairement la composante inflammatoire. Cela fait pencher la balance dans un sens défavorable : moins de protection, autant, voire davantage d’inflammation. Un état nutritionnel sous-optimal compromet ainsi tant la réponse immunitaire innée que la réponse adaptative, et par conséquent l’efficacité des traitements qui reposent sur un système immunitaire fonctionnant correctement, tels que l’immunothérapie et la chimio-immunothérapie.

Le lien entre le régime alimentaire et le risque de cancer est l’un des liens les mieux documentés en épidémiologie. De vastes études de cohorte prospectives, notamment l’European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) qui compte plus de 500 000 participants, démontrent de manière constante un lien entre un régime alimentaire riche en légumes, fruits, céréales complètes et légumineuses et un risque réduit de plusieurs types de cancer (Riboli E, 2002). À l’inverse, une consommation accrue de viandes transformées, de glucides raffinés et d’alcool, est également solidement étayée, notamment en ce qui concerne le cancer colorectal, le cancer du sein et le cancer de l’œsophage (Farvid MS, 2021 ; Islami F, 2018).

Les études épidémiologiques ne permettent ni d’exclure ni de prouver des liens de causalité, mais la cohérence observée à travers plusieurs populations, types d’études et types de cancer confère une plausibilité biologique au rôle des habitudes alimentaires dans la prévention et le pronostic du cancer. L’Organisation mondiale de la santé et le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) classent la viande transformée comme cancérigène du groupe 1 et la viande rouge comme cancérigène du groupe 2A, sur la base de l’ampleur de ces preuves épidémiologiques (CIRC, 2018).

L'alimentation ne joue pas seulement un rôle dans le risque de cancer, mais elle est également déterminante pour le pronostic de l'évolution de la maladie chez les personnes ayant reçu un diagnostic de cancer. Une revue systématique et une méta-analyse réalisées par Castro-Espin et al. (2022) menée auprès de patients ayant survécu à un cancer a conclu qu’un régime alimentaire végétal sain est associé à une mortalité globale et à une mortalité liée au cancer plus faibles. Ce lien est plausible d’un point de vue mécanistique : le régime alimentaire détermine la disponibilité des micronutriments qui soutiennent la fonction immunitaire, la capacité antioxydante et la réparation de l’ADN, et influence également la composition du microbiote intestinal, qui module à son tour la réponse immunitaire aux traitements oncologiques.

Divers composants alimentaires ont fait l’objet d’études en laboratoire et sur des animaux afin d’évaluer leurs effets sur les voies de signalisation cellulaires impliquées dans la croissance tumorale, l’apoptose, l’angiogenèse et les métastases. Le tableau ci-dessous présente les types dont les mécanismes d’action sont les mieux documentés. Les fondements scientifiques reposent principalement sur des recherches in vitro et in vivo ; toute conclusion clinique en vue d’une application oncologique nécessite toujours la consultation de l’oncologue traitant.

4.1 Légumes crucifères et composés soufrés

Les légumes crucifères, notamment le brocoli, le chou-fleur, le chou frisé, les choux de Bruxelles et le cresson d’eau, contiennent des glucosinolates, précurseurs d’isothiocyanates tels que le sulforaphane. Le sulforaphane est un puissant activateur de la voie de signalisation Nrf2 (nuclear factor erythroid 2-related factor 2), qui régule la production simultanée d’une série d’enzymes antioxydantes, notamment la superoxyde dismutase (SOD), la catalase et la glutathion peroxydase. L’organisme renforce ainsi ses propres capacités de défense en réponse à une menace accrue (Fahey JW, 2012 ; Zhang Y, 1992). D’un point de vue épidémiologique, une consommation plus élevée de légumes crucifères est associée à un risque plus faible de cancer colorectal, de cancer du poumon et de cancer du sein, ce qui est corroboré par des méta-analyses (Wu QJ, 2013 ; Lam TK, 2009 ; Liu X, 2013 ; Vogtmann E, 2013). Une consommation supérieure à 70 grammes de légumes crucifères par jour a été associée, dans des études prospectives, à une meilleure survie chez les patients atteints de cancer. (Wei YF, 2021).

4.2 Polyphénols et flavonoïdes

Les polyphénols constituent une classe de composés végétaux bioactifs dont les propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires et pro-apoptotiques ont fait l’objet d’études approfondies dans le cadre d’essais cellulaires. Les composés les plus étudiés dans le contexte oncologique sont les suivants :

•      La curcumine (curcuma) : elle module plusieurs voies de transduction du signal dans les études cellulaires, notamment NF-κB, STAT3 et mTOR. Dans de nombreux types de cancer, STAT3 (Signal Transducer and Activator of Transcription 3) est hyperactif. Il aide les cellules cancéreuses à survivre et leur permet de se multiplier plus rapidement et d’échapper au système immunitaire. mTOR, qui signifie « mechanistic target of rapamycin », est une protéine essentielle présente dans les cellules qui agit comme un interrupteur central « marche/arrêt » pour la croissance cellulaire, la consommation d’énergie et la synthèse protéique. Ces mécanismes sont modulés par la curcumine dans des modèles expérimentaux. D’après des résultats obtenus en laboratoire, la curcumine inhibe en outre la prolifération cellulaire et favorise l’apoptose dans les lignées cellulaires tumorales. Son application clinique est limitée par une faible biodisponibilité en cas d’administration par voie orale (Gupta SC, 2013).

•      EGCG (épigallocatéchine gallate, thé vert) : une catéchine qui, dans des études cellulaires, réduit l'angiogenèse en inhibant le VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) et en modulant les voies de signalisation pro-apoptotiques. Des études épidémiologiques suggèrent un lien entre la consommation de thé vert et un risque moindre de développer certains types de cancer, bien que les résultats soient mitigés (Fujiki H, 2017).

•      Le resvératrol (raisins, baies) : c’est un piégeur direct de radicaux libres qui active Nrf2. Le resvératrol active la sirtuine-1 (SIRT1), une protéine essentielle qui agit comme un capteur énergétique majeur et un régulateur du métabolisme cellulaire, de l’expression génique et du vieillissement. Il intervient dans la réparation cellulaire et la protection contre les maladies liées au vieillissement. De plus, le resvératrol influence la biogenèse mitochondriale dans les études cellulaires (Meng X, 2020).

•      La quercétine (oignon, pomme, câpres) : un flavonol présentant des effets antioxydants et anti-inflammatoires dans les études cellulaires. Elle agit sur les cyclines et les kinases, des protéines et des enzymes impliquées dans la régulation du cycle cellulaire et de la division cellulaire, ce qui permet d’inhiber la division cellulaire incontrôlée (Salehi B, 2020).

La propriété la plus pertinente sur le plan mécanistique des polyphénols dans le contexte de la protection cellulaire est leur capacité à activer la voie de signalisation Nrf2, ce qui leur permet de renforcer la capacité antioxydante endogène de la cellule (Dinkova-Kostova AT, 2015). C’est ce qui les distingue des compléments vitaminiques. Les vitamines sont des cofacteurs qui soutiennent la capacité enzymatique, tandis que les polyphénols influencent la régulation de ces enzymes.

4.3 Les caroténoïdes

Les caroténoïdes sont des pigments liposolubles dotés de propriétés antioxydantes que l’on trouve dans les fruits et légumes de couleur rouge, orange et verte. Le lycopène, le caroténoïde le plus abondant dans les tomates, a été associé, dans des études prospectives, à un risque moindre de cancer de la prostate (Chen P, 2015). Le bêta-carotène et l’alpha-carotène sont des précurseurs de la vitamine A, qui joue un rôle essentiel dans la différenciation cellulaire et l’immunomodulation. Les carottes, les patates douces, les potirons et les légumes-feuilles vert foncé sont de riches sources de caroténoïdes. La consommation quotidienne de carottes crues a été associée, dans une récente étude de cohorte danoise, à une réduction significative du risque de cancer colorectal (Deding U, 2020).

4.4 Les bêta-glucanes issus des champignons

Les champignons médicinaux et comestibles contiennent des bêta-glucanes, des composés polysaccharidiques qui présentent des propriétés immunomodulatrices dans le cadre d'études en laboratoire et cliniques. Les bêta-glucanes se lient aux récepteurs de reconnaissance de motifs (Pattern Recognition Receptors, PRRs), des protéines spécialisées du système immunitaire inné qui détectent les agents pathogènes et les tissus endommagés afin de déclencher une réponse immunitaire rapide (Akramiene D, 2007). Le shiitake (Lentinula edodes), le reishi (Ganoderma lucidum), le maitake (Grifola frondosa) et le « Turkey tail » (Trametes versicolor) sont les espèces les plus étudiées. Des études cliniques portant sur le PSK (polysaccharide K issu de Trametes versicolor) ont mis en évidence des effets bénéfiques sur les paramètres immunitaires chez des patients atteints d’un cancer de l’estomac ou de l’intestin et recevant une chimiothérapie adjuvante (Kidd PM, 2000).

4.5 Acides gras oméga-3

Les acides gras oméga-3 EPA (acide eicosapentaénoïque) et DHA (acide docosahexaénoïque) sont des formes actives d’oméga-3. Ils s’intègrent de manière compétitive dans les phospholipides des membranes cellulaires au détriment de l’acide arachidonique, ce qui réduit la production d’eicosanoïdes pro-inflammatoires (prostaglandine E2, leucotriènes) au profit des résolvines et des protectines anti-inflammatoires (Calder PC, 2013). Un faible apport en oméga-3 et un rapport oméga-6/oméga-3 élevé, caractéristiques du régime alimentaire occidental avec un rapport moyen compris entre 15:1 et 20:1, sont associés à une inflammation systémique accrue. Des études prospectives ont montré qu’un apport plus élevé en oméga-3 est associé à un meilleur pronostic pour divers types de cancer. Dans les études cellulaires, les acides gras oméga-3 inhibent la prolifération tumorale et favorisent l’apoptose par le biais de plusieurs voies (D’Eliseo D, 2016). La supplémentation réduit en outre la perte musculaire et la perte de poids chez les patients atteints de cancer, un mécanisme spécifique décrit dans le contexte de la cachexie (Arends J, 2017).

5.1 Microbiote et réponse immunitaire

Le microbiote intestinal abrite un écosystème composé de milliards de bactéries, de champignons et de virus, et est étroitement lié à la réponse immunitaire. On estime que 70 à 80 % du tissu immunitaire se trouve dans la paroi intestinale et immédiatement autour de celle-ci, au sein de structures qui, ensemble, forment le MALT (tissu lymphoïde associé aux muqueuses). Les bactéries intestinales régulent la maturation et l’activité des cellules dendritiques, des macrophages et des lymphocytes T, et produisent des métabolites tels que des acides gras à chaîne courte qui nourrissent les cellules épithéliales intestinales, préservent l’intégrité de la barrière intestinale et orientent la différenciation des lymphocytes T vers une voie anti-inflammatoire ou pro-inflammatoire (Vivarelli S, 2019 ; Garrett WS, 2015). Certaines souches bactériennes spécifiques, telles qu’Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii et les espèces de Bifidobacterium, favorisent la maturation des cellules dendritiques et stimulent l’activation des lymphocytes T qui détruisent directement les cellules anormales (les lymphocytes T cytotoxiques CD8+). La dysbiose, c’est-à-dire une perturbation de cet équilibre, entraîne non seulement un affaiblissement de la surveillance immunitaire, mais aussi une inflammation systémique accrue due à une perméabilité accrue de la paroi intestinale.

L'une des avancées les plus marquantes en oncologie ces dernières années est la découverte selon laquelle la composition du microbiote intestinal joue un rôle significatif dans la réponse des patients à une catégorie spécifique de médicaments anticancéreux : les inhibiteurs de points de contrôle. Pour comprendre pourquoi il en est ainsi, il est utile d'expliquer brièvement le fonctionnement de ces médicaments. Les cellules cancéreuses ont développé plusieurs mécanismes pour échapper au système immunitaire. L’un des plus efficaces consiste à activer ce que l’on appelle les récepteurs de points de contrôle présents sur les lymphocytes T, qui agissent comme un frein sur la réponse immunitaire. En actionnant ce frein, les cellules cancéreuses mettent pour ainsi dire les lymphocytes T hors service. Les inhibiteurs de points de contrôle, des médicaments tels que le pembrolizumab, le nivolumab ou l’ipilimumab, bloquent ce frein, permettant ainsi aux lymphocytes T de reconnaître à nouveau la cellule cancéreuse et de l’attaquer. Le point crucial est que les inhibiteurs de points de contrôle suppriment ce frein, mais ne peuvent agir que s’il y a suffisamment de lymphocytes T activés et fonctionnels. Il s’avère que le microbiote joue un rôle direct dans la mise à disposition et l’activation de ces lymphocytes T.

Les preuves cliniques à cet égard sont désormais substantielles. Dans deux études publiées simultanément dans *Science*, Gopalakrishnan et al. et Routy et al. (2018) ont démontré que les patients atteints de mélanome et d’autres tumeurs solides qui répondaient bien aux inhibiteurs de points de contrôle présentaient une composition du microbiote intestinal nettement plus riche et plus diversifiée que les patients qui n’y répondaient pas, avec une présence plus importante de Faecalibacterium prausnitzii et d’Akkermansia muciniphila. Routy et al. ont également montré que les patients ayant pris des antibiotiques, qui perturbent fortement le microbiote intestinal, au cours de la période entourant le début du traitement par inhibiteurs de points de contrôle, présentaient une réponse au traitement nettement moins bonne. Le lien mécanistique a été davantage étayé par McCulloch et al. (Nature Medicine, 2022), qui ont démontré que des profils microbiotiques spécifiques avant le début du traitement permettaient de prédire quels patients répondraient favorablement au traitement. Dans des études précoces de phase I/II, au cours desquelles le microbiote intestinal de patients ayant bien répondu au traitement a été transplanté par transplantation de microbiote fécal (TMF) à des patients n’ayant pas répondu au traitement, une réponse objective au traitement a tout de même été observée chez 20 à 40 % des patients ayant reçu la TMF (Davar D, 2021 ; Baruch EN, 2021). Ces résultats sont remarquables puisqu'ils suggèrent que la composition du microbiote n’est pas seulement corrélée à la réponse au traitement, mais pourrait également y contribuer de manière causale.

5.2 Effet de la chimiothérapie sur le microbiote intestinal

La chimiothérapie et la radiothérapie perturbent considérablement le microbiote intestinal. Elles endommagent la muqueuse intestinale, provoquant ainsi des inflammations (mucosite), réduisent la proportion de souches bénéfiques de Lactobacillus et de Bifidobacterium et favorisent la prolifération d’agents pathogènes opportunistes. Cela se traduit cliniquement par une diarrhée sévère, des nausées, une malabsorption et une susceptibilité accrue aux infections. La fonction de barrière intestinale s’affaiblit, ce qui permet la translocation bactérienne vers la circulation sanguine. Cela entraîne une augmentation du niveau d’inflammation et constitue une complication associée à une morbidité accrue (Montassier E, 2015 ; Wei L, 2021).

5.3 Une alimentation favorable à un microbiote intestinal sain

Les aliments riches en fibres, tels que les légumes, les fruits, les légumineuses, les céréales complètes et les fruits à coque, fournissent des fibres prébiotiques qui nourrissent de manière sélective les bactéries bénéfiques. Les fructo-oligosaccharides (FOS) et les galacto-oligosaccharides (GOS) favorisent la croissance des bifidobactéries ; les fibres d’arabinoxylane présentes dans les céréales complètes stimulent les lactobacilles. Les polyphénols agissent en synergie en tant que prébiotiques : ils sont transformés par les bactéries intestinales en métabolites bioactifs tout en favorisant la diversité du microbiote (Kumar Singh A, 2019). Les aliments fermentés tels que le yaourt, le kéfir, le kimchi, la choucroute et le kombucha apportent des bactéries vivantes et peuvent contribuer au rétablissement de la diversité du microbiote (Dimidi E, 2019). La supplémentation en probiotiques (notamment en lactobacilles et en bifidobactéries) a montré, dans le cadre d’études randomisées, une réduction de la gravité de la mucite et de la diarrhée liée à la chimiothérapie chez les patients en oncologie (Rodriguez-Arrastia M, 2021).

Une glycémie chroniquement élevée et l’hyperinsulinémie qui l’accompagne créent des conditions physiologiques défavorables au contrôle de la croissance tumorale. Les mécanismes sont multiples : l’insuline et les facteurs de croissance analogues à l’insuline (IGF-1) stimulent la prolifération des cellules tumorales par différentes voies (Gallagher EJ, 2010). L’hyperglycémie favorise en outre la glycolyse (effet Warburg). Dans le microenvironnement tumoral, les cellules cancéreuses entrent en compétition avec les lymphocytes et les cellules NK pour le glucose (Chang CH, 2015). En d’autres termes, la tumeur monopolise les ressources énergétiques disponibles, tandis que les cellules immunitaires chargées de la détruire ne reçoivent pas suffisamment de ressources pour accomplir leur tâche.

Les mesures alimentaires visant à stabiliser la glycémie, telles que la limitation des glucides raffinés et des sucres ajoutés, ainsi que l’augmentation de la consommation de légumes non féculents, de légumineuses et de céréales complètes, ont été associées, dans plusieurs études cliniques, à une amélioration de la sensibilité à l’insuline chez les patients ayant survécu à un cancer (Tabung FK, 2020 ; Rock CL, 2022). Un régime alimentaire à faible indice glycémique a en outre un effet bénéfique sur l’indice de masse corporelle (IMC) et sur le risque de récidive, en particulier dans le cas des cancers hormono-sensibles tels que le cancer du sein et le cancer de l’endomètre.

Les patients atteints d’un cancer présentent un risque accru de carences en micronutriments, tant en raison de la maladie elle-même que du traitement. La chimiothérapie et la radiothérapie augmentent la consommation de vitamine C, de vitamines B, de vitamine D, de zinc, de sélénium et de magnésium. La malnutrition, l’absence d’un apport équilibré en nutriments et la perte d’appétit réduisent l’apport de ces cofacteurs. De plus, la malabsorption due à une mucosite intestinale réduit leur absorption. Une analyse systématique réalisée par Dreizen et al. (1990) a montré que les carences en vitamine C, en vitamines B et en zinc sont fréquentes chez les patients atteints d’un cancer. Les micronutriments les plus pertinents sur le plan physiologique dans ce contexte sont décrits ci-dessous.

7.1 Vitamine D

La vitamine D (calciférol) est une vitamine liposoluble dotée d’une large action immunorégulatrice. Les récepteurs de la vitamine D (VDR) sont présents sur la quasi-totalité des cellules immunitaires, notamment les lymphocytes T, les lymphocytes B, les cellules NK et les macrophages. L’activation des VDR régule la transcription des gènes impliqués dans l’immunité innée et adaptative (Aranow C, 2011). Des études épidémiologiques montrent une forte association inverse entre les concentrations sériques de 25(OH)D et le risque de plusieurs types de cancer, ainsi qu’une association favorable avec la survie chez les patients atteints de cancer, notamment dans les cas de cancer colorectal, de cancer du sein et de cancer de la prostate (Woloszynska-Read A, 2011 ; Maalmi H, 2014). La carence en vitamine D est fréquente chez les patients atteints d’un cancer, notamment parce qu’ils sortent moins à l’air libre et parce que la chimiothérapie peut influencer l’activité de la 25-hydroxylase, l’enzyme qui métabolise la vitamine D, dans le foie.

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Vitamine D

La vitamine D contribue au fonctionnement normal du système immunitaire [UE 432/2012]

La vitamine D contribue au maintien d’une ossature normale [UE 432/2012]

La vitamine D contribue au maintien d’une fonction musculaire normale [UE 432/2012]

La vitamine D joue un rôle dans le processus de division cellulaire [UE 432/2012]

7.2 Vitamine C

La vitamine C (acide ascorbique) joue un double rôle en oncologie : elle agit comme antioxydant dans les cellules saines en neutralisant les ROS, mais génère également, à forte concentration, du peroxyde d’hydrogène qui peut s’avérer sélectivement nocif pour les cellules cancéreuses, lesquelles présentent une activité catalase inférieure à celle des cellules normales (Vissers MCM, 2018). L’administration intraveineuse de doses élevées de vitamine C a été étudiée en tant que stratégie adjuvante dans le cadre d’études pilotes portant sur divers types de cancer et a montré, dans une étude de phase II, une prolongation de la survie sans progression dans le cancer de l’ovaire, en association avec une chimiothérapie standard (Ma Y, 2014). Une supplémentation orale à faible dose soutient la fonction immunitaire et la synthèse de collagène, deux aspects importants pour la récupération après une intervention chirurgicale et un traitement. La carence en vitamine C est fréquente chez les patients atteints de cancer : le stress, la radiothérapie et la chimiothérapie accélèrent sa consommation (Mayland CR, 2005 ; Carr AC, 2018).

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Vitamine C

La vitamine C contribue à la protection des cellules contre le stress oxydatif [UE 432/2012]

La vitamine C contribue au fonctionnement normal du système immunitaire [UE 432/2012]

La vitamine C contribue à la formation normale de collagène pour le fonctionnement normal des vaisseaux sanguins, des os, du cartilage, des gencives, de la peau et des dents [UE 432/2012]

La vitamine C contribue à un métabolisme énergétique normal [UE 432/2012]

La vitamine C contribue à la réduction de la fatigue et de l’épuisement [UE 432/2012]

La vitamine C favorise l'absorption du fer [UE 432/2012]

7.3 Vitamine K

Outre son rôle classique dans la coagulation sanguine et la minéralisation osseuse, la vitamine K2 (ménaquinone) présente également, dans des études cellulaires, des propriétés immunorégulatrices et différenciatrices. La vitamine K2 est de plus en plus souvent associée à la vitamine D3 en raison de leur action synergique sur le maintien de la masse osseuse, ce qui peut s’avérer pertinent pour les patients atteints d’un cancer qui souffrent d’effets indésirables liés à un traitement anti-hormonal ou à une utilisation prolongée de corticostéroïdes. Les patients atteints d’un cancer qui prennent des antagonistes de la vitamine K (anticoagulants) ne doivent prendre de fortes doses de vitamine K que sous surveillance médicale.

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Vitamine K

La vitamine K contribue à une coagulation sanguine normale [UE 432/2012]

La vitamine K contribue au maintien d’une ossature normale [UE 432/2012]

7.4 Vitamines B

Les vitamines B sont des cofacteurs indispensables au métabolisme énergétique (voir le livre blanc « Métabolisme et production d’énergie »). Chez les patients atteints d’un cancer, les carences en vitamine B12, en folate et en vitamine B6 sont fréquentes, en partie en raison d’une absorption réduite (en cas de mucosite intestinale), d’un besoin accru (pour la réparation cellulaire et la fonction immunitaire) et de l’utilisation du méthotrexate, un antagoniste de l’acide folique qui non seulement inhibe la division des cellules cancéreuses, mais bloque également l’action du folate. Le folate est indispensable à la synthèse et à la réparation de l’ADN. La réaction de méthylation qui limite les dommages causés à l’ADN dépend directement du folate et de la vitamine B12 en tant que cofacteurs. Une carence en vitamine B12 peut survenir en cas d’utilisation prolongée d’inhibiteurs de la pompe à protons, fréquemment prescrits pour protéger la muqueuse gastrique pendant la chimiothérapie. La méthylcobalamine et le méthylfolate (5-MTHF) sont les formes actives du folate qui sont biodisponibles sans conversion supplémentaire, y compris chez les patients présentant des polymorphismes du gène MTHFR.

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Vitamines B

La vitamine B1 (thiamine) contribue à un métabolisme énergétique normal [Règlement (UE) n° 432/2012]

La vitamine B2 (riboflavine) contribue à un métabolisme énergétique normal [UE 432/2012]

La vitamine B3 (niacine) contribue à un métabolisme énergétique normal [UE 432/2012]

La vitamine B6 contribue au fonctionnement normal du système nerveux [UE 432/2012]

La vitamine B6 contribue au fonctionnement normal du système immunitaire [UE 432/2012]

La vitamine B12 contribue au fonctionnement normal du système nerveux [UE 432/2012]

La vitamine B12 contribue à réduire la fatigue et l'épuisement [UE 432/2012]

Le folate contribue à une formation normale du sang [UE 432/2012]

Le folate contribue à réduire la fatigue et l'épuisement [UE 432/2012]

7.5 Zinc et sélénium

Le zinc et le sélénium jouent un double rôle dans le cancer : en tant que cofacteurs du système antioxydant endogène (respectivement la SOD1 et la glutathion peroxydase) et en tant que composants essentiels de la fonction immunitaire. Le zinc intervient dans la maturation et le fonctionnement des lymphocytes T, des cellules NK et des cellules dendritiques ; une carence en zinc compromet tant l’immunité innée que l’immunité adaptative (Prasad AS, 2008). Le sélénium est un composant constitutif de 25 sélénoprotéines, dont la glutathion peroxydase et la thiorédoxine réductase ; une carence réduit l’activité de ces enzymes. Une carence en sélénium augmente le stress oxydatif sur l’ADN et les mitochondries. Dans de nombreuses régions d’Europe, notamment en Belgique et aux Pays-Bas, le statut en sélénium de la population est en moyenne inférieur aux valeurs recommandées, en raison de la faible concentration en sélénium des sols agricoles européens (Rayman MP, 2012). Les patients atteints d’un cancer présentent un risque accru de carence en zinc en raison de l’anorexie, de la malabsorption et des pertes accrues lors du catabolisme.

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Zinc et sélénium

Le zinc contribue à la protection des cellules contre le stress oxydatif [UE 432/2012]

Le zinc contribue au fonctionnement normal du système immunitaire [UE 432/2012]

Le zinc contribue à une synthèse normale de l’ADN [UE 432/2012]

Le sélénium contribue à la protection des cellules contre le stress oxydatif [UE 432/2012]

Le sélénium contribue au fonctionnement normal du système immunitaire [UE 432/2012]

Le sélénium contribue au fonctionnement normal de la thyroïde [UE 432/2012]

7.6 Magnésium

Le magnésium est un cofacteur de plus de 300 réactions enzymatiques, notamment la synthèse de l’ATP et les processus de réparation de l’ADN. Une carence en magnésium est fréquente chez les patients atteints d’un cancer, notamment en tant qu’effet indésirable du cisplatine, un médicament de chimiothérapie qui augmente l’excrétion rénale de magnésium, et en raison d’une diarrhée chronique provoquée par une mucite. Une disponibilité sous-optimale en magnésium compromet la production d’énergie mitochondriale et augmente l’excitabilité neuromusculaire, ce qui se traduit par des crampes musculaires, de la fatigue et des troubles du sommeil. Ces symptômes alourdissent le fardeau du traitement. Le bisglycinate, le malate, le taurate et le citrate de magnésium présentent une meilleure biodisponibilité que les formes inorganiques telles que l’oxyde de magnésium.

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Magnésium

Le magnésium contribue à un métabolisme énergétique normal [UE 432/2012]

Le magnésium contribue au fonctionnement normal du système nerveux [UE 432/2012]

Le magnésium contribue au fonctionnement normal des muscles [UE 432/2012]

Le magnésium contribue à la réduction de la fatigue et de l’épuisement [UE 432/2012]

7.7 Acides gras oméga-3 (EPA et DHA)

L'EPA et le DHA contribuent aux voies de signalisation anti-inflammatoires par le biais de la production de résolvines et de protectines. Les directives européennes en matière de nutrition clinique (ESPEN, Arends J, 2017) recommandent les acides gras oméga-3 aux patients atteints d’un cancer et souffrant de cachexie dans certaines situations cliniques, notamment pour préserver la masse et la fonction musculaires. Les études cliniques ont généralement utilisé des doses comprises entre 2 et 4 grammes d’EPA + DHA par jour.

Allégations autorisées conformément à la réglementation de l’UE — Acides gras oméga-3

Le DHA contribue au maintien d’une fonction cérébrale normale [UE 432/2012]

L’EPA et le DHA contribuent au fonctionnement normal du cœur [UE 432/2012]

Le DHA contribue au maintien d’une vision normale [UE 432/2012]

8.1 Cachexie et état nutritionnel

La cachexie, qui se caractérise par une perte de poids progressive, une atrophie musculaire et une perte de masse graisseuse, touche, selon les estimations, 50 à 80 % des patients atteints d’un cancer et est directement responsable d’environ 20 % des décès (Fearon K, 2011). La cachexie résulte souvent d’un dérèglement métabolique complexe induit par des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α), qui perturbent l’équilibre entre la synthèse et la dégradation des protéines dans le tissu musculaire. Un apport protéique adéquat (au moins 1,2 à 1,5 g/kg de poids corporel par jour pour les patients atteints d’un cancer, conformément aux recommandations de l’ESPEN) et un apport calorique suffisant sont indispensables pour maintenir le poids à un niveau permettant de poursuivre le traitement anticancéreux. De plus, le maintien d’un poids corporel adéquat favorise la tolérance au traitement. En cas de perte d’appétit ou de difficultés à avaler, des smoothies ou des préparations liquides enrichies peuvent compléter les repas solides.

8.2 Jeûne : aspects mécanistiques

Le jeûne de courte durée pendant la période entourant la chimiothérapie a fait l’objet d’études en tant que stratégie visant à protéger les cellules saines et à affecter sélectivement les cellules tumorales. Ce concept est appelé « résistance différentielle au stress » (Longo VD, 2012). Lors du jeûne, les cellules saines passent à un métabolisme protecteur caractérisé par une résistance accrue au stress ; les cellules cancéreuses, qui ne peuvent pas se réguler à la baisse de la même manière en raison de leur pression de croissance dérégulée, restent sensibles aux effets toxiques de la chimiothérapie. Des études pilotes et des essais de phase II montrent qu’un jeûne de 48 à 72 heures autour de la chimiothérapie peut réduire les effets indésirables sans diminuer l’efficacité du traitement (de Groot S, 2015 ; Bauersfeld SP, 2018). Dans une étude observationnelle menée auprès de patientes atteintes d’un cancer du sein, un jeûne nocturne prolongé (plus de 13 heures entre le dîner et le petit-déjeuner) a été associé à un risque de récidive significativement plus faible (Marinac CR, 2016). Le jeûne est une stratégie qui doit toujours être discutée en concertation avec l’oncologue traitant et qui ne convient pas à tous les patients (en particulier en cas d’insuffisance pondérale ou de risque accru de cachexie).

8.3 Protéger le microbiote intestinal pendant le traitement

La prise préventive de probiotiques (notamment des souches de Lactobacillus et de Bifidobacterium, 10 à 100 milliards d’unités formant colonie (UFC) par jour) avant et pendant la chimiothérapie a été associée, dans des études randomisées, à une réduction de la gravité de la mucite et de la diarrhée liée à la chimiothérapie (Rodriguez-Arrastia M, 2021 ; Jiang C, 2019). Une alimentation prébiotique favorise le rétablissement de la diversité du microbiote après le traitement. Les aliments fermentés apportent des bactéries vivantes supplémentaires et des acides organiques qui favorisent l’équilibre intestinal.

9.1 L’activité physique

L’activité physique est l’intervention non pharmacologique la mieux documentée chez les patients atteints d’un cancer. Une vaste méta-analyse réalisée par Schmitz et al. (2019) conclut que l’activité physique est sans danger pendant et après un traitement anticancéreux et qu’elle a un effet bénéfique sur la fatigue, la qualité de vie, la masse musculaire, la condition cardiovasculaire et la survie. Sur le plan mécanistique, l’activité physique agit à plusieurs niveaux : elle réduit les taux d’insuline et d’IGF-1, diminue la production d’adipokines en cas de surpoids, augmente l’activité des cellules NK et améliore la diversité du microbiote. Les recommandations de l’ESPEN préconisent au moins 150 minutes d’activité aérobie d’intensité modérée par semaine, complétées par un entraînement de musculation afin de limiter la perte musculaire.

9.2 Sommeil et mélatonine

Le sommeil est la période où l'autophagie mitochondriale et la réparation de l'ADN atteignent leur maximum. Le manque de sommeil augmente le stress oxydatif, inhibe l'activité des cellules NK et perturbe l'équilibre hormonal, notamment la production de mélatonine. La mélatonine est une hormone produite de manière endogène, dotée de propriétés antioxydantes, qui module la production de cytokines pro-inflammatoires. Un rythme veille-sommeil perturbé est associé à un pronostic plus défavorable en cas de cancer (Hakim F, 2014). Le maintien d’un rythme veille-sommeil régulier, grâce à une exposition suffisante à la lumière du jour, à la limitation de l’exposition à la lumière bleue le soir et à des habitudes de sommeil régulières, constitue une mesure d’hygiène de vie pertinente pour les patients atteints d’un cancer.

9.3 Réduction du stress

Le stress psychologique chronique active l’axe HPA, augmente les taux de cortisol et d’adrénaline, affaiblit l’immunité cellulaire et accroît le stress oxydatif (voir également le livre blanc « Fonction cérébrale et régulation du stress »). Pour les patients atteints d’un cancer, chez qui la charge émotionnelle est par définition accrue, la réduction du stress constitue un complément pertinent au traitement médical. Des interventions corps-esprit telles que la méditation, le yoga et la pleine conscience ont été associées, dans des études, à une amélioration de la qualité du sommeil, des paramètres immunitaires et de la qualité de vie chez les patients atteints d’un cancer (Carlson LE, 2004).

Références bibliographiques sélectionnées

Les références ci-dessous étayent les descriptions mécanistiques et épidémiologiques présentées dans ce livre blanc. Elles ont été sélectionnées en fonction de la qualité des données (revues systématiques, études contrôlées, évaluations de l’EFSA et recommandations d’organismes internationaux d’experts).

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Le présent document a été rédigé conformément au règlement (CE) n° 1924/2006 et au règlement (UE) n° 432/2012. Toutes les allégations de santé et nutritionnelles mentionnées s’appliquent exclusivement aux produits conformes à la législation en vigueur en matière de composition et d’étiquetage. La partie éducative du présent document ne contient aucune allégation de santé ou nutritionnelle, mais uniquement des informations physiologiques factuelles issues de la littérature scientifique. Les informations relatives aux composants nutritionnels concernent les denrées alimentaires et ne donnent lieu à aucune recommandation médicale ni à aucune allégation concernant des compléments alimentaires, sauf indication contraire expresse conformément au règlement (UE) n° 432/2012.